育儿资讯 > > 正文

关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见(试行)

2020-06-20

HNPR-2015-24003

湖南省卫生计生委

文件

湖南省民政厅

湖南省财政厅

湘卫合管发〔2015〕2号

关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见(试行)

各市(州)卫生局、民政局、财政局:

为进一步完善和规范新农合重大疾病医疗补偿政策,提高农村居民重大疾病医疗保障水平,根据《卫生部关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》(卫政法发〔2012〕74号)和《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》(国卫办基层发〔2014〕39号)精神,按照“量力而行、合理补偿、多方保障、规范管理”的原则,现结合我省实际提出以下实施意见:

一、救治病种范围

新农合重大疾病实行按病种付费管理。按照国家深化医改相关政策规定,结合我省实际,下列24个病种(组)列入我省新农合重大疾病救治保障范围:儿童先心病(室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损)、儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进。有条件的县市区可以根据基金承受能力适当增加病种,报省卫生计生委、财政厅备案。

二、救治补偿条件

新农合重大疾病救治补偿须同时符合以下条件:

(一)参合患者疾病诊断、年龄及主要治疗方法等须符合本文件规定的。

(二)在重大疾病救治定点医院治疗的。

(三)参合患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医药费用和(或)门诊治疗费用(本文件规定的部分重大疾病的门诊治疗费用)。当次住院医药费用是指住院期间所发生的医药费用(包括特殊规定靶向药品及特殊诊疗项目)。

在同一参合年度内,重大疾病住院患者同病种同治疗临床路径或诊疗方案的限享受一次本文件规定的补偿政策,再次住院或门诊发生的医疗费用,按新农合各级常规补偿政策进行补偿(放化疗等另有规定的除外)。

三、医疗费用补偿标准

(一)重大疾病住院医疗费用实行定额管理,实际补偿比例为定额费用的70%以上。重大疾病费用定额和补偿标准是依据重大疾病规范化诊疗体系(临床路径、诊疗规范和指南等),结合近年来医疗服务费用水平及基金运行实际情况来确定。省级重大疾病各病种费用定额标准和补偿标准见附件1;市级重大疾病同治疗方法的病种费用定额标准原则上可控制在省级费用定额标准的85%左右,其补偿比例可控制在70-80%之间;县级重大疾病各病种费用定额标准可按当前治疗实际费用水平从严掌握,其补偿标准可在原基础上适当提高。有援助项目支持的重大疾病,其救治费用定额标准应先减去援助项目费用后确定(政策另有规定的除外)。

(二)重大疾病救治补偿资金纳入个人新农合年度最高封顶线范畴(儿童白血病及干细胞移植除外)。

(三)特殊病例的补偿规定。

1、当次住院医疗费用未达到病种费用定额标准50%的,或患者在治疗过程中确需更改其不在本文件规定的治疗方法、自动出院、转院(科)等退出重大疾病病种付费管理的,均按普通住院新农合各级常规补偿政策执行(死亡重大疾病患者以实际发生额为基数按大病救治补偿标准执行)。

2、当次住院医疗费用在病种费用定额标准的50%至定额标准之间的,新农合基金以该病种费用定额标准为基数,按规定补偿标准予以补助;参合患者以实际发生医疗费用额为基数,按规定标准支付个人自付部分费用。

3、当次住院医疗费用超过病种费用定额标准以上的费用,新农合基金和患者本人分别按照50%、30%的比例承担,其余部分由就诊医院予以减免优惠(干细胞移植、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、无费用定额标准等除外)。

4、在一次住院过程中同时实施并完成2个以上重大疾病病种(组)诊疗的,新农合按照就高不就低的原则执行1个病种费用定额及补偿标准,对超过定额标准以上的费用,新农合基金按50%的比例予以补助,其余部分由患者本人承担。

农村儿童先心病、白血病救治的对象为14周岁以内、符合规定救治病种要求、具备治疗指征的参合儿童。其治疗费用按单病种定额包干,分别由新农合、医疗救助和患者个人按比例分担。其中先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭及肺动脉狭窄的治疗费用由新农合全额承担;主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的治疗费用由新农合和民政医疗救助共同承担,其中新农合补助80%,民政医疗救助补助20%;完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损等其他复杂畸形的住院治疗费用新农合补助70%。农村儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)救治对规定临床路径的全程规范化治疗实行单病种费用定额包干,第一年诱导缓解和巩固强化阶段住院治疗费用新农合补助70%,民政医疗救助补助20%,第二年、第三年维持治疗阶段门诊费用新农合补助70%,住院期间严重感染住院治疗费用按普通疾病政策补偿。对行造血干细胞移植治疗实行大病定额补助,规定补助定额标准内的费用由新农合负担80%,医疗救助负担20%,其余费用由患儿家庭负担。

四、医院救治定点

新农合重大疾病救治实行定点管理。在医疗机构自愿申报的基础上,各级新农合管理部门根据执业范围、技术准入许可、重大疾病实际医疗服务能力和技术水平以及费用控制等条件,确定辖区内救治定点医院资质。省、市级应限三级以上医疗机构,县级应限二级以上医疗机构作为重大疾病救治定点医院。新农合重大疾病救治定点医院申请资料单见附件2。重大疾病救治定点实行分级管理。

(一)省级重大疾病救治定点资质由省卫生计生委组织评估确定。原卫生厅已确定的救治定点医院(包括部分市级定点医院)其定点资质及救治病种按原规定执行,未确定的按相关规定程序予以确认并公布。省级重大疾病救治主要治疗方法及部分救治定点医院见附件1。

(二)市、县两级新农合管理部门可根据辖区内重大疾病救治实际,确认同级重大疾病救治主要治疗方法及救治定点医院,并报上一级新农合管理部门备案。县级重大疾病救治定点医院应从严掌握。各类癌症及急性心梗、脑梗等的保守、溶栓治疗应纳入市、县级救治定点医院主要治疗方法范围之内。

五、申报、转诊和结算

(一)申报审批和转诊

1、符合重大疾病救治条件,须持身份证(户口本)、合作医疗证(卡)和县级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料,向所在县级新农合经办管理机构提出救治申请,填写《湖南省新农合农村重大疾病救治审批转诊表》(见附件3)。县级新农合经办管理机构负责审批同意,并及时告知参合患者重大疾病办理(转诊)流程、补偿标准、救治定点等政策。

2、重大疾病实行首诊负责制。辖区内县级新农合定点医疗机构是重大疾病患者首诊负责单位。对终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、甲亢、晚血等疾病应主要在县级医疗机构或在省、市级医疗机构支援下进行救治;对急性心肌梗塞、脑梗死等疾病,主要依托县级医疗机构做好紧急处置工作;对儿童先天性心脏病和急性白血病、重性精神病、耐多药肺结核、肺癌、食管癌、慢性粒细胞白血病、血友病、唇腭裂等疾病和农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗主要依托县级医疗机构或其他专业机构做好初步检查工作。

3、新农合重大疾病实行双向转诊制。辖区内县级新农合定点医疗机构负责重大疾病的转诊工作。各地应根据病种定点医院及病情轻重、复杂程度,遵循分级诊疗的原则,积极引导参合患者合理分流,原则上可将终末期肾病、重性精神病、急性心肌梗塞、脑梗死、I型糖尿病、艾滋病机会性感染、甲状腺功能亢进及癌症等病种的治疗纳入具备重大疾病救治能力和条件的市、县级定点医疗机构救治。探索重大疾病上级医院向下级转诊救治良性机制。

4、如已在省、市级救治定点医院就诊住院的危、急症重大疾病患者,可直接向救治定点医院构提出救治申请,填写《湖南省新农合农村重大疾病救治审批转诊表》。省级的由医疗机构报省新农合结算中心审批同意,救治审批转诊表报送患者所在地县级经办机构备案备查;市级的由医疗机构向患者所在的县级经办机构提交救治转诊审批表(或电子表),县级应在收到救治申请的3个工作日内回复审批意见。

5、申请民政医疗救助的患者应报当地民政部门审批备案。如已在省、市级救治定点医院就诊住院,且符合重大疾病救治条件的患者可先行住院治疗,出院后凭相关资料报县级民政部门审批,按相关政策申报领取医疗救助补助。

(二)费用补偿和结算

1、参合患者医疗费用补偿结算。重大疾病患者住院费用补偿实行即时结报,由救治定点医院先行垫付补偿费用,患者只需支付个人自付部分费用。

2、定点医院垫付补偿资金结算。省级救治定点医院按照即时结报结算管理要求向新农合结算中心办理申请拨付新农合<

-

-

相关阅读

chenluzhaon资讯网